La revista norteamericana Cancer Cell publicó, en 2012, una encuesta realizada a pacientes oncológicos y profesionales que integran los equipos especializados sobre la importancia de acceder a la historia clínica.
Los resultados no sorprendieron: el 98% de los pacientes consideró esencial contar con la historia clínica para entender mejor su proceso de salud, ya que les ayudaba a recordar las explicaciones que les brindaban en la consulta.
Mientras tanto, el 70% de los médicos consultados consideró que la historia clínica abierta resulta un modo efectivo para que la persona tratada y sus familiares adhieran mejor a las indicaciones de un tratamiento y lleguen mejor preparados al turno en consultorio.
Por esta razón, la realización de este documento único para cada paciente oncológico es mucho más sencilla si todos los elementos son registrados digitalmente en sistemas de gestión como el que ofrece PEGASI.
En esta nota vamos a repasar todos los puntos a tener en cuenta para la realización de una excelente ficha médica.
Qué es la historia clínica
La historia clínica o el historial médico es un documento legal producido para registrar el contacto entre una persona enferma y un profesional de la salud.
En ese encuentro, el médico realiza una serie de preguntas dirigidas para obtener información relevante, de manera tal de identificar la molestia descrita y ofrecer una solución.
Además, la historia clínica puede servir como una herramienta de comunicación entre los diferentes proveedores de atención médica que requiere el paciente en diferentes momentos y lugares.
Para qué sirve la historia clínica
La precisión del contenido de la historia clínica desde la primera entrevista será clave para trazar un plan de tratamiento.
Por otra parte, el historial médico de una persona enferma puede ser útil para facturar todas las prestaciones realizadas, reclamar coberturas a las aseguradoras y configurarse como documento primordial en procesos judiciales.
La historia clínica o historial médico es un documento confidencial donde son registrados todos los hechos más importantes sobre las patologías pasadas o presentes. También incluye todas las acciones decididas por el médico de cabecera para recuperar el bienestar de su paciente.
Aspectos Legales de la Historia Clínica en Chile
En Chile, la regulación de los derechos de las personas en relación con el sistema de salud está regida por la Ley 20584/12 que ha tenido varias modificaciones a lo largo del tiempo, la última registrada en marzo del 2023.
En el párrafo 6 del capítulo 2 establece la reserva de los contenidos de la ficha médica de los pacientes, cuyo acceso podrá ser requerido por el propio paciente, los familiares autorizados o los diversos estamentos judiciales con los debidos argumentos expresados dentro de la misma ley.
Además, indica que las historias clínicas deben ser conservadas en las instituciones sanitarias por un periodo de 15 años y ofrece una serie de formatos legales para su realización y resguardo.
La norma completa para su consulta puede verse en la Biblioteca Congreso de Chile.
Privacidad y confidencialidad de la historia clínica
En general, la confidencialidad de la consulta médica empieza con el paciente dentro del consultorio. Y la historia clínica es una extensión de dicha confidencialidad o reserva de la situación de la persona que padece una patología.
En este sentido, todo el personal sanitario conoce este derecho de los pacientes, por lo que la documentación que acredita un diagnóstico es de índole privado.
Una de las obligaciones de hospitales o centros de realización de estudios por imágenes es seguir una serie de normas para almacenar y gestionar toda la información médica producida a diario.
Por lo tanto, es obligatorio llevar a cabo procesos de gestión específicos con los que se evite que personas ajenas al centro de salud puedan acceder a los datos privados de pacientes.
Si bien es cierto que en muchas instituciones la historia clínica es realizada por escrito, son las propias normas vigentes las que están exigiendo la digitalización para su mejor conservación y custodia.
De ahí que muchas compañías informáticas empezaron a desarrollar software para la gestión de pacientes, sea en consultorios, centros de análisis u hospitales.
Cómo se hace una historia clínica
La elaboración de una historia clínica es un proceso que implica recopilar y registrar información detallada sobre la salud del paciente.
Los pasos generales para elaborar una historia clínica son:
- Identificación del paciente: su nombre completo, fecha de nacimiento, género, dirección y número de teléfono.
- Historia de la enfermedad actual: síntomas, duración, gravedad y cómo han afectado la vida diaria del paciente.
- Antecedentes familiares: cualquier enfermedad, padecimiento, condición o intervenciones quirúrgicas que hayan sufrido sus familiares.
- Antecedentes personales: todas aquellas dolencias, hábitos de vida, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones que ha presentado el paciente en el transcurso de su vida.
- Examen físico: la exploración física que se realiza al paciente para corroborar hallazgos, o para descartarlos de acuerdo a las hipótesis que el médico ha planteado durante el interrogatorio.
- Evaluación paraclínica: son los análisis complementarios que el médico realiza según las necesidades del paciente, tales como estudios de laboratorio, radiografías, tomografías, resonancias magnéticas, entre otros.
- Plan de tratamiento: se debe elaborar un plan de tratamiento basado en los hallazgos de la historia clínica, el examen físico y los resultados de las pruebas diagnósticas.
Ejemplos de historia clínica
Existen diversos tipos de historia clínica que se agrupan según diferentes criterios. De acuerdo a la situación en la que se recoge la información del historial, se pueden distinguir tres grandes grupos:
- De emergencia (parte de urgencias), de consulta y de hospitalización. También, se puede considerar en este grupo a otros tipos de historia, como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
- Por especialidad médica. Se puede hablar de historia clínica de medicina general, pediatría, cirugía, traumatología, ginecología, entre otras.
- De acuerdo al formato en el que se guarda, se puede distinguir la historia clínica tradicional, que se almacena en papel, de la historia clínica electrónica, que se guarda en soporte informático.
De acuerdo al momento en que se atiende al paciente, pueden realizarse tres tipos de historias clínicas: las de la emergencia, las de la hospitalización y las de consulta ambulatoria.
Conoce PEGASI: software de gestión de historias clínicas
En este sentido, el software de gestión de historias clínicas de PEGASI tiene un panel de trabajo que permite consignar todo el trayecto del paciente, desde su primera consulta, pasando por la hospitalización y posterior seguimiento pre y post alta médica.
Por eso, este software permite un manejo demográfico del paciente, en actividades como citas, registro, admisión, egreso de la institución de salud y traslado interinstitucional.
Asimismo, PEGASI permite registrar una historia clínica digital, desarrollada para cada especialista en el marco de una historia centralizada. Mientras que otras de sus ventajas se pueden resumir en:
- Estadísticas clínicas y análisis de datos para la creación de protocolos personalizados e inteligencia de negocios (BI), derivada de la información contenida en la base de datos del cliente.
- Control médico y teleconsulta.
- Espacios de atención presencial y virtual al paciente.
- Gestión integral del paciente admitido.
- Registro clínico electrónico oncológico con alcance hospitalario.
- Herramientas de apoyo diagnóstico avanzadas.
- Estadísticas clínicas multifactoriales.
- Gestión integrada de muestras y resultados para estudios paraclínicos.
Conclusiones
El historial médico del paciente debe describir de la forma más completa posible la sintomatología y hallazgos del paciente que está padeciendo una enfermedad como el cáncer, lo cual repercutirá en su propio beneficio.
Además, sirve para visualizar la efectividad de los diversos abordajes terapéuticos, sin dejar de brindar información clara sobre cómo va la curva de la productividad de la unidad sanitaria.
Por esto, desde PEGASI pensamos en un software donde el personal médico tiene toda la gestión de sus pacientes oncológicos.
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